薬が原因で起こる老年症候群とは

[薬が原因で起こる老年症候群とは?]

(家庭の医学  2020年5月26日)

<薬がマイナスに!?>
「老年症候群」という言葉を聞いたことはありますか。
加齢にともなって起こる症状や徴候を指し、呼吸器や循環器、神経系など、
治療や看護を必要とする複数の症状をあわせもちます。

なかでも最近とくに注目されているのが、「薬剤起因性老年症候群」です。
どのような状態を指すのでしょうか。
何が課題となっているのでしょうか。

老年症候群には、高齢になれば程度の差こそあれ、誰にでも起こり得る
「生理的老化」と、糖尿病や高血圧といった疾患や、転倒などによるけがが
原因で起こる「病的老化」があります。

薬剤起因性老年症候群は名前のとおり、薬が原因で起こるものを指します。
原因となりうる薬剤と、主な症状をあげてみましょう。

  降圧薬→ふらつき・転倒、記憶障害、抑うつ症状など
  睡眠薬→ふらつき・転倒、記憶障害、せん妄、便秘など
  抗不安薬→ふらつき・転倒、記憶障害、せん妄、食欲低下、便秘など
  パーキンソン病治療薬→ふらつき・転倒、記憶障害、せん妄、
               食欲低下、便秘など
  抗不整脈薬→せん妄など
  過活動膀胱治療薬→排尿障害・尿失禁、便秘など
  消炎鎮痛薬(NSAIDs、アスピリン)→食欲低下など
  抗ヒスタミン薬→記憶障害、せん妄、抑うつ、便秘、
               排尿障害・尿失禁など

(監修:目黒西口クリニック院長 南雲久美子)

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https://sp.kateinoigaku.ne.jp/kiji/126839/

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オゾンガスでコロナ無害化 奈良県立医大、世界で初めて確認

[オゾンガスでコロナ無害化 奈良県立医大、世界で初めて確認]

(産経新聞  2020年5月22日)

県立医科大学(橿原市)などは、新型コロナウイルスがオゾンガスによって
無害化することを世界で初めて確認したと発表した。
将来的に病棟や診察室での活用が期待できるという。

今回の実験では、密閉された容器の中で新型コロナウイルスに規定の濃度の
オゾンガスを約1時間噴霧。
その結果、感染力を持ったウイルスが最大で1万分の1にまで減少することが
確認された。
今後は病室などの臨床現場に近い環境で、効果があるかどうか検証する
必要があるという。

オゾンガスはすでにノロウイルスや重症急性呼吸器症候群(SARS)に
効果があることが確認されており、医療現場や救急車に発生機が導入されて
いる。

同大感染症センターの笠原敬センター長は「オゾンガスは生成に原材料が
いらず、残留毒性もないので現場にもメリットはある」と説明。
一方で「消毒はアルコールなどによるふき取りが基本で、オゾンガスは
あくまで補助的に使うもの。それだけで消毒が完了するわけではない」と
強調した。

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20200521-00000002-san-l29

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アスリートはかぜをひきやすい

[アスリートはかぜをひきやすい?]

(家庭の医学  2020年4月27日)

<運動と免疫力の関係性って?>
身体能力の高いトップアスリートは、健康そのものに見えますが、
じつは激しいトレーニングによって免疫力が低下し、むしろかぜなどを
ひきやすいことがわかってきました。
もちろん、アスリートはそのためのメンテナンスや栄養管理などを
しています。

運動が免疫に与える影響を知っておくと、私たちの健康づくりにも
役立ちそうです。

アスリートがハードなトレーニングのあとでかぜをひきやすくなることは、
スポーツドクターの間ではよく知られた事実です。
オリンピック選手村で発生する病気のトップは、かぜ。
屈強でかぜもひかない強靱な肉体というイメージとは違うようです。

運動の量や強度と感染のリスクの関連を示した「Jカーブ」モデルによれば、
運動不足の場合より、適度な運動をしたほうが、感染リスクが低下します。
ただし、過度な運動になると逆に感染のリスクが高くなってしまいます。

適度な運動とは1日数十分程度の軽いジョギングなどをさし、過度の運動とは
フルマラソンを走るようなレベルをさします。
では、なぜ過度な運動で免疫力が低下してしまうのでしょうか。

激しい運動をすると、肉体的に強いストレスを受けるため、免疫力の指標の
1つであるナチュラルキラー細胞の活性が低下してしまうほか、ストレス
ホルモンといわれるコルチゾールが多量に分泌され、免疫が低下する
からではないかといわれています。

また、血液中に含まれる免疫グロブリンA(IgA)という物質には、
体内に侵入した病原体を排除する働きがありますが、過度な運動をすると
IgAが低下することもわかっています。

このほか、運動中は血液が体の中心に集中し、皮膚の表面や粘膜など
体のバリア機能を担っている場所には不足しがちになるため、
病原体が侵入しやすくなるともいわれます。

アスリートの場合はそうした影響を補うために、スポーツトレーナーが
全身をメンテナンスしたり、栄養士が食事の指導をするなどして体調管理を
していますが、そうしたアフターケアをせず過度な運動を続けてしまうと、
せっかくの運動が弊害にかわってしまうことがあります。

健康維持が目的なら、体調や年齢に応じた内容で1日1時間程度の運動で
十分でしょう。

しかしながら、学校の部活動、大人の習い事や趣味でも、試合を控えて
激しいトレーニングが必要になる場合もあります。
それなりに激しいトレーニングをしながら、かぜをひかないように
するためにはどうすればよいのでしょうか。

かぜ予防の基本は、感染経路を断つための手洗いです。
汚れたと感じなくても、あらゆる場所に触れる手は、細菌やウイルスが
最も付着しやすい場所。
いろいろなところを触った手で、鼻や目、口などを触れば、粘膜から
ウイルスが侵入してしまいます。

せきが出ている人に対しては、マスクをつけることが推奨されます。
予防のためのマスクはあまり意味がないといわれますが、多くのかぜが
上気道炎を招くことから、せきやくしゃみが出るときにはマスクをつけ、
うがいをしたり適度な水分をとって、気道を保護しましょう。

また、バランスのよい食生活と十分な睡眠をとって、体の抵抗力を高めておく
ことも大切です。
食事では、肉や魚、卵、大豆、乳製品から良質なたんぱく質をとることが
大事。
とくに運動後のたんぱく質摂取は、疲れた筋肉の回復を早める効果も
あります。

さらに、野菜や果物、ナッツ類からビタミン、ミネラルをしっかりとることも
不可欠です。
たとえば、ダイエットのために、プロテインドリンクだけで食事を済ませて
しまうなどはNG。
必要な栄養素は食事でとることが基本です。

そして、免疫力低下を防ぐためにはしっかり休む、眠ることも重要な
ポイント。

運動と休息のバランスをとり、感染リスクの高い場所には行かないといった
予防策も心がけましょう。

(監修:医療法人誠医会 宮川病院 内科 宮川めぐみ)

https://sp.kateinoigaku.ne.jp/kiji/126782/

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舌の痛み・しびれの原因は重い病気のサイン?

[舌の痛み・しびれの原因は重い病気のサイン?]

(家庭の医学   2020年4月16日)

<舌の痛み・しびれは放置しないで>
舌に痛みがある・しびれが出る病気にはどんなものがあるのでしょうか。
口内炎のように数日でなおるものから、がんや脳卒中などの重大な病気まで、
さまざまな原因が考えられます。詳しく見てみましょう。

舌に痛みを引き起こす原因には、まず物理的刺激によるものがあげられます。
歯の詰め物(補綴物)が取れたり、歯が欠けたりした部分に舌が当たったり、
気になって舌先で触れたりする刺激によるものです。
舌の粘膜上皮は年齢とともに薄くなるため、刺激によるダメージを
受けやすくなることも誘因になります。

誰もが経験する「口内炎」は、頬の内側の粘膜や歯茎、唇の裏側の粘膜に
できやすいのですが、なかには舌の側面や裏側にできるものもあります。
その場合、舌を動かすだけでも痛みが生じます。
とくに、「アフタ」と呼ばれる白っぽい円形の潰瘍はひどく痛みますが、
いずれも2週間程度で自然治癒します。

また、かぜをひいたときに舌の表面がただれるなど、全身の免疫力が低下した
ときに、なんらかのウイルスや細菌の感染によって、舌に炎症が起こり痛みが
生じることもあります。
たとえば、「口腔カンジダ症」の場合、常在菌であるカンジダ菌(真菌)が
免疫力の低下や唾液量の減少によって異常繁殖することで、舌に痛みを
引き起こします。
舌や口腔粘膜にヨーグルトのような白っぽいものが点状、まだら状に
付着します。

「口腔乾燥症(ドライマウス)」は、唾液の分泌量が減少して、口の中に
菌が繁殖しやすくなって、口臭が強くなったり、虫歯や歯周病にかかりやすく
なったりする口腔トラブルです。
時には、舌の表面も乾いて痛みが生じ、食事や会話も困難になる場合が
あります。
ドライマウスの主な原因は加齢やストレスですが、自己免疫疾患や薬の
副作用でも起こります。

「舌がん」の前がん症状の段階で痛みを生じることもあります。
「白板症(はくばんしょう)」といって、白っぽい板状の硬い膜が
口腔粘膜や舌にでき、痛みを伴う場合、舌がんの前段階の可能性があります。

ちなみに、頬の内側の粘膜や舌にできる白っぽい網状(レース状)のただれは
「扁平苔癬(へんぺいたいせん)」と呼ばれ、補綴物の金属アレルギーや
ストレスなどが原因と考えられていますが、正確なところは不明です。
比較的多く見られる症状で、がんになることはまれといわれています。

「神経痛」によって舌が痛む場合もあります。
舌先から3分の2を支配する下顎神経(三叉神経の1つ)に痛みが起こると、
舌を動かすだけで激痛が走ります。
舌根から3分の1を支配する舌咽神経に痛みが起こると舌根と、人によっては
咽頭、耳まで激痛が走ります。
これらの神経痛では、舌のしびれを伴うこともよくあります。

以上のような病気がないのに、舌先のピリピリした痛みやしびれが
あらわれるのが、「舌痛症」と呼ばれるものです。
舌の不快感を訴えますが、肉眼的に異常はなく、検査をしても病気は
発見されません。
更年期の女性や自律神経が失調気味の人にみられ、不安障害やうつ症状に
伴ってあらわれる場合も少なくないことから、精神的な要因が関係すると
いわれています。

舌がしびれる病気で比較的よく知られるのは前述の神経痛ですが、
毒キノコなど毒物を口に入れたときにも舌がしびれることがあります。

また、食物アレルギーによることもあり、その場合は舌だけでなく、
唇やのどの腫れ、かゆみなどの口腔全体の粘膜異常を訴える人が多い
ようです。

また、亜鉛、鉄のいずれかの欠乏症でも舌にしびれがあらわれます。
亜鉛欠乏症では、口腔乾燥や味覚異常も伴い、鉄欠乏症では、めまいや
倦怠感などの全身症状や舌の炎症がみられます。

注意が必要なのは、脳梗塞の症状による舌のしびれです。
脳の血管が詰まって言葉が出なくなる前兆として、脳幹の血流不全で
舌にしびれを感じることがあります。
突然、舌のしびれが出て、それ以外にも手足の脱力感やしびれなど、
運動機能や感覚に異常があらわれたら脳梗塞を疑い、すみやかに受診する
必要があります。

舌の痛みやしびれは、肉眼で舌に異常が見られる場合は口腔外科・歯科、
しびれがある場合は神経内科・一般内科などを早めに受診すると
よいでしょう。

(監修:寺本神経内科クリニック院長 寺本純)

https://sp.kateinoigaku.ne.jp/kiji/126758/

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ベジタリアンのほうが脳卒中のリスクが高い

[ベジタリアンのほうが脳卒中のリスクが高い!?]

(家庭の医学  2020年4月9日)

<菜食中心では脳卒中のリスクが!?>
英国で行われた18年以上にわたる追跡調査によると、「ベジタリアンのほうが
肉食者より脳卒中、とくに脳出血を発症しやすい」という結果が出ました。

意外だと感じる人も多いはず。
この結果からどのようなことが考えられるのでしょうか。

野菜類や果物類には、抗酸化力をもつビタミン類や体液の電解質バランスに
必要なミネラル類が豊富に含まれており、これらの成分が血清脂質異常症や
高血圧症の予防・改善に役立つことが知られています。
また、特有の生理活性物質には抗がん作用などの健康効果があることも
明らかになっています。
これによって、脱メタボ&生活習慣病対策として「肉や油料理は控えて、
野菜を積極的に食べるべき!」というのが常識になったといえるでしょう。

それならば、肉や魚を食べないベジタリアンは、肉を食べる人より高血圧症や
脂質異常症になりにくく、脳卒中や心筋梗塞などの心血管系疾患になる人も
少ないだろうと思われがちです。

しかし今回の研究結果では、脳卒中、とくに脳出血に関しては、
ベジタリアンのほうが肉を食べる人より発症率が高くなったというのです。

この報告は、英国オックスフォード大学の研究者によるもので、2019年
9月に医学誌『BMJ(ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル)』電子版に
発表されました。

研究対象は、1993~2001年に心疾患や脳卒中にかかったことのない英国内の
男女4万8188人(平均年齢45歳)。
彼らをベースラインとして、食事内容がヴィーガン(絶対菜食主義者)およびベジタリアン(1万6254人)、肉は食べないが魚は食べる人(7506人)、」肉を食べる人(2万4428人)の3グループに分けて登録。

18.1年以上にわたり追跡調査し、虚血性心疾患と脳卒中の発症率を分析
しました。
分析対象となったのは、登録時と、2010~2013年に再度実施した
アンケートの両方に回答した2万8364人です。

追跡期間内に、虚血性心疾患を発症したのは2820人、脳卒中は1072人
(脳梗塞519人、脳出血300人)でした。

アンケート調査で、既往歴やライフスタイル、身体活動量などを調整して
分析したところ、虚血性心疾患のリスクは、肉を食べる人に比べて、
ベジタリアンでは22%、魚を食べる人では13%それぞれ低いという
推定結果になりました。

一方、全脳卒中のリスクはというと、肉を食べる人に比べて、ベジタリアンの
ほうが20%高くなりました。
とくに脳出血のリスクは43%も高くなったということです。

なお、肉を食べる人と魚を食べる人では統計上有意な差はありませんでした。

つまり、心臓病は少ないのに脳の病気(全脳卒中のうちとくに脳出血)の
発症率は、肉を食べる人よりベジタリアンのほうが高いという結果だった
のです。

動物性たんぱく質や脂質の摂取不足によって血中コレステロール値が低く
なりすぎると、血管壁の細胞が弱くなり、脳出血のリスクが高まることは
以前から指摘されていました。

また、動物性食品に含まれるビタミンB12の欠乏と脳卒中リスクとの関連
なども示唆されています。

動脈硬化の分布は西洋人と日本人で異なるという報告がありますので、
これらのことが日本人にピッタリ当てはまるかどうかは今後の研究に
よるでしょう。

今回の調査でははっきりとした因果関係までは証明されていませんが、
肉や魚を避ける食事をとりつづけることは脳へのリスクを高める可能性が
あります。
現時点でいえることは、野菜類は十分にとり、かつ肉や魚も適量の範囲で、
バランスよく食べたほうが健康によいだろうということです。

ベジタリアン傾向の人は、動物性食品を食べないことで不足しがちな
栄養成分を補う必要があるでしょう。

(監修:寺本神経内科クリニック院長 寺本純)

https://sp.kateinoigaku.ne.jp/kiji/126745/

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コロナで生活不活発、フレイルに要注意

[コロナで生活不活発、フレイルに要注意 日本老年医学会が警鐘]

(あなたの健康百科編集部  2020年03月17日)

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)が流行する中、感染予防のため
外出を控える動きが社会に広がっている。

このような中、日本老年医学会は3月13日、高齢者の「動かないこと
(生活不活発)」への注意を呼びかけるポスターを公式サイトに掲出した。
「生活不活発」のためにフレイルが進むことに警鐘を鳴らしている。

フレイルは、加齢により筋力などが低下した状態で、要介護の前段階だが、
この段階で適切な対応を行うと要介護となるのを防止できるとされる。

<フレイル予防は感染症対策としても重要>
高齢者がCOVID-19に罹患すると、重症化しやすいと指摘されている。
日本老年医学会もポスターの中で、手洗いを中心とする感染予防を心かける
ことを呼びかけている。

一方、感染を恐れるあまり、高齢者が外出を控え過ぎることも問題だという。
家に閉じこもって動かない「生活不活発」とも呼ぶべき状態が続くと、
身体や頭の動きが低下して、疲れやすくなり、フレイルが進む。

フレイルが進むと、体の回復力や抵抗力が低下し、インフルエンザなどが
重症化しやすくなるとして、感染症対策の観点からフレイル予防の重要性を
強調している。

<自宅でスクワット、散歩、電話を活用して会話を増やす>
いつまで続くのか先の見えない自粛生活の中でのフレイル予防策として、
同学会は次のような提案を行っている。

 (1)動かない時間を減らす
   ・テレビのコマーシャル中に足踏み
   ・ラジオ体操、スクワットなど自宅でもできる運動を行う
   ・天気がよければ散歩をする(人混みは避ける)

 (2)しっかりバランスよく食べる

 (3)口の健康を保つ
   ・毎食後、寝る前に歯を磨く(感染症の予防としても有効)
   ・口周りの筋肉を保つため、しっかりかんで食べる。
      電話を活用して会話を増やすようにする。
      鼻歌や早口言葉もよい。

 (4)家族や友人との支え合いを大切にする

https://kenko100.jp/articles/200317005062/

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<関連ページ>

オーラルフレイルを知っていますか

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治療中の反対側の歯痛:歯科衛生士症例

[治療中の反対側の歯痛:歯科衛生士症例]

以前より治療中の反対側の歯が痛いと訴える患者さんがいましたが、
  ・本当なのだろうかという疑問
  ・患者さんの話では虫歯の痛みなのか歯周病の痛みなのか判別困難
などの理由により研究するに至りませんでした。

しかし、歯科衛生士の治療を通して、咬合由来の反対側歯痛が生じることが
わかりました。

30代歯科衛生士。
右下6の治療中に、
  ・左下6の知覚過敏症状、その後に歯痛
  ・左下7の歯痛
  ・左上6の知覚過敏症状、その後に歯痛
が次々に生じました。

咬合診査の結果、咀嚼する位置が2か所ある「デュアルバイト」でした。
通常は2か所の噛み合わせ位置を均等に使用していると思われましたが、
右下6が治療中のため、1か所の噛み合わせ位置しか使用できないために
咬合力負担過大となった左側上下の歯に痛みが生じたものと考えられました。

右下6治療終了後もしばらく左側上下の歯痛は残りましたが、
その後自然に消退しました。

(横山歯科医院)

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ダイヤモンド・プリンセス号は船籍国に責任があったのではないか

[クルーズ船は船籍国と寄港国、どちらに責任があるのか…
                     感染防止義務分かれる意見]

(産経新聞  2020年3月2日)

【ロンドン=板東和正】

新型コロナウイルスの集団感染が発生した大型クルーズ船「ダイヤモンド・
プリンセス」をめぐり、感染拡大を防止する義務が船籍国と寄港国の
どちらにあるのか国際的なルールが明確になっていない実態が浮き彫りに
なっている。

船内で集団感染が起きた場合の責任の所在について、法律や危機管理の
専門家の間でも意見が分かれている。

ダイヤモンド・プリンセスは英国船籍だが、対応の責任は日本が担ってきた。

海洋問題を専門とするアンドリュー・リー弁護士は「ダイヤモンド・
プリンセスで起こった状況について英国に法的責任があった可能性は低い」と
述べた。
さらに、リー氏は、集団感染などの重大な問題を抱える船が先進国の領海に
入った場合、「その国が何の対応もしなければ大きな非難に直面しただろう」
と指摘する。
ダイヤモンド・プリンセスは新型コロナウイルスの感染が発覚した2月1日
時点で那覇に寄港していたことから、日本政府が対応しなければ人道上の
批判を招いていたとの考えを示した。

一方で、英政府の責任を追及する意見もある。

東京理科大の平塚三好教授(危機管理)は「ダイヤモンド・プリンセスは
公海上の渡航中に感染がすでに発生していた可能性がある」と分析した上で
「国際法の旗国主義を鑑みて、船籍国である英国が感染症の拡大を防止する
対応を行うべきだったのではないか」と話した。

法律専門家で、ロンドン大シティ校で講師を務めるジョナタン・
ファーナンデズ氏も「ダイヤモンド・プリンセスが横浜港に停泊する前に、
英国が船内の消毒などを乗員に指示する必要があった」と批判した。

船会社がある米国に対しても感染拡大を防ぐ措置を取るべきだったとの
指摘がある。

国連海洋法条約では、船籍が登録されている国が排他的な管轄権を持つと
明記されている。
このルールは、公海上での船舶の保護は船籍国の責任で行うべきだとする
「旗国主義」の考え方がある国際法に基づく。

ただ、国連海洋法条約には船籍国に乗組員の訓練などの安全確保が
義務づけられているが、感染症対策について具体的な記述がない。

日本政府はダイヤモンド・プリンセスが横浜港に入った2月3日から
船内で検疫を開始し、医療品の配布などの支援を行ってきた。

一方、日本政府がダイヤモンド・プリンセスへの対応に苦慮する中、
英国への批判が一層高まる出来事があった。
5月に行われるロンドン市長選の主要候補が2月19日、ツイッターで
新型コロナウイルスの感染拡大で今夏の東京五輪・パラリンピックが
開催できない場合、代わりにロンドンで開催する用意があるとの考えを
示したのだ。

主要候補のツイッターには「英政府はダイヤモンド・プリンセスの問題で
何も支援をしていないのにずうずうしい」などとする非難の投稿が
日本や英国などから殺到した。

英メディアによると、主要候補の発言後、英オリンピック委員会(BOA)は
東京五輪の開催を支持する方針を示したという。

英政府関係者は「BOAは、日英関係に悪影響を与えることに危機感を
抱いたようだ」と話した。

https://news.livedoor.com/article/detail/17901164/

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新型コロナウイルス:検査の 感度と特異度

[新型コロナウイルス:検査の 感度と特異度]

感度が高いとは検査法の見落とし(偽陰性)が少ないことを意味します。
特異度が高いとは偽陽性が少ないことを意味します。

検査の種類によっては、感度・特異度ともに85%以上の
すぐれ物検査もありますが、そう多くはありません。

新型コロナウイルス(COVID-19)のPCR検査の感度・特異度は
30%から70%だそうです。
   (下記コラム参照)
もし、感度が50%の場合、偽陰性が50%ということになります。
2回続けて陰性ならば退院してよいことになっていますが、
25%の偽陰性(見逃し)が存在します。
1回退院して再度発症してしまったバスガイドさんのケースは
珍しくないことになります。
4回続けて陰性で6%の偽陰性(見逃し)、6回続けて陰性で1.5%の
偽陰性(見逃し)、7回続けて陰性で0.8%の偽陰性(見逃し)に
なります。

感度が60%の場合、偽陰性が40%ということになります
2回続けて陰性で16%の偽陰性(見逃し)、4回続けて陰性で
2.5%の偽陰性(見逃し)、5回続けて陰性で1%の偽陰性(見逃し)に
なります。

逆に、特異度が50%の場合、高熱があるが実際には季節性の従来型
インフルエンザだった人が、PCR検査を受けると50%の確率で
新型コロナウイルス感染者(偽陽性)と判定されて、
14日以上の隔離入院となってしまいます。
肺炎症状がない人は自宅で安静というのは、このような理由が
考えられます。

前提として、ウイルス量がある程度増えていないとPCR検査が
行えない、実施しても無駄手間になってしまうこともあります。

(横山歯科医院)


[新型コロナ、なぜ希望者全員に検査をしないの?
                   感染管理の専門家に聞きました]

(BuzzFeed Japan  2020年2月26日)(岩永直子)

新型コロナウイルス(COVID-19) 、不安でたまらないのに医療機関に
行っても検査をしてくれないという不満の声があちこちから聞こえてきます。
なぜ医師は検査をしてくれないのか、そもそもその検査に意味はあるのか、
感染対策のプロである聖路加国際病院、QIセンター感染管理室マネジャーの
坂本史衣さんに一から教えていただきました。
  ※インタビューは25日から26日午前にかけてメールとスカイプを
   使って行い、その時点の情報に基づいています。

<そもそもどんな検査なの?>

ーー新型コロナウイルスが流行し始めてから、「PCR検査」という言葉を
  よく耳にするようになりました。
  どんな検査か教えていただけますか?

患者さんから採取した検体(鼻やのどを綿棒で拭った液)のなかに新型
コロナウイルスの遺伝子があることを、遺伝子を増幅させることで確認する
検査です。

ーーどこで検査しているのですか?

厚生労働省によれば「これまで、国立感染症研究所や検疫所だけでなく、
地方衛生研究所、民間検査会社や大学などの協力を得ながら、
令和2年2月18日時点で1日3,000件を上回る検査体制を維持・獲得して
きました」となっています。

大学病院など設備が整っているところは病院で検査が可能ですが、
全ての病院で検査ができるようになっているわけではありません。
民間の検査会社も厚労省からの依頼で検査を受けつけているので、
病院から直接依頼はできません。

ーー結果が出るまでどれぐらい時間がかかると言われているのでしょうか?

現在病院でPCR検査を行うことはできないので、医師が検査が必要と判断
したら、保健所に書面と電話で依頼し、必要と認められれば保健所が病院に
検体を取りに来て、検査センターまで運び、そこから検査が始まることに
なります。

現在活用されている「リアルタイム RT-PCR」という方法では、検査自体は
5~6時間かかります。
検査自体の所要時間は約5時間ですが、検体の受け取りから結果の報告までに
それ以上の時間がかかるため、当日中に結果が出ることは稀です。

結果の判明について厚労省は「結果が判明するまでの期間は状況により
ますが、1日から数日かかります。」と言っています。
その通りであると思います。

また、一度に多数の検体が検査センターに搬入されると待ち時間がさらに
長くなり、結果報告までに2日ほどかかることもあります。
そのため、検査をすることになった患者さんの多くは、軽症でも入院を
必要とすることになります。

ーー検査は高額と言われていますが、どれぐらいかかるものなのでしょうか?

行政検査として行う場合に患者さんや病院への費用負担は生じません。
実際に人件費や材料費を合わせてどの程度の費用がかかっているのかは
明らかにされていません。

<検査の精度はどれぐらいなの?>

ーー検査の精度はどれぐらいだと考えたらいいのでしょうか?

検査の有用性を評価する指標に、「感度」「特異度」「的中率」があります。

感度とは、その検査が、陽性の人を正しく陽性と判定できる確率です。
新型コロナウイルスによる感染症 (COVID-19)を引き起こすウイルスである
「SARS-CoV-2」のPCR検査の感度は、30~50%や70%だという報告が
ありますが、いずれにしても100%ではありません。

感度は様々な条件にも左右されます。
例えば、新型コロナウイルス は、感染者のウイルス量がインフルエンザの
100分の1~1000分の1と言われており、そもそも検出されにくいと
考えられています。

また、のどから採取した検体より、鼻から採取した検体の方がウイルス量が
多く、検出率が高くなることが考えられているのですが、この方法が
必ずしも用いられるとは限りません。
というのは、鼻の穴に綿棒をいれると、くしゃみなどで飛沫にさらされる
リスクが高いのでためらう医療者もいるのです。
国内ではのどをぬぐった液が使われることが多いと言われており、
鼻に比べて感度が下がることが考えられます。

特異度とは陰性の人を正しく陰性と判定する確率で、検査は感度、特異度は
トレードオフの関係にあります。

「陽性的中率」というのは検査が仮に陽性だった場合に、どのくらい
その結果が正しいか(=本当にCOVID-19にかかっているのか)を示す
確率です。

風邪のような症状を訴えても、COVID-19にかかっている可能性が
現在のようにとても低い(=集団の中での有病率が低い)状況で
感度の低い検査をすると、COVID-19にかかっていないのに検査結果が
陽性と出る人の絶対数も多くなることになります。

すると、陽性という結果が出た人の中で、本当に感染している人の割合である
陽性的中率もかなり下がります。
よって、本当はCOVID-19ではないのに陽性の検査結果が出てくる可能性も
高くなります。

ーーまとめると、せっかく検査をしても、あまり精度は高くないから、
  その結果を100%信じるわけにはいかない検査ということになりますね。

すべての感染例を拾うことには限界がある検査です。
また、陽性の結果が得られても、そもそも日本国内の有病率(事前確率)が
低いので、陽性的中率は低いと考えられます。

<検査で陽性ならどうなるの?>

ーー現状では、この検査は何のために行われるものだと捉えたらいいですか?

COVID-19であることが臨床的に強く疑われる患者の確定診断のために
実施します。

ーー検査の結果が陽性の場合、次にどんな対応が取られますか?

「指定感染症」となっていますので、感染症法に基づいて入院せねば
ならなくなります。
その代り医療費は公費負担となります。

ーー無症状の場合でも入院することになるのですか?

現行の制度では無症状の場合でも、軽症でも検査で陽性になれば感染症法に
基づいて入院措置になります。

ただし、2月25日に政府が発表した「新型コロナウイルス感染症対策の
基本方針」によれば、今後は風邪症状が軽度である場合は、自宅での
安静・療養が原則となるようです。

ーー無症状の人は入院していつまで何をするのですか?

厚労省の通知によれば、陽性が確認されてから48時間後にPCR検査を
12時間間隔で行い、どちらも陰性なら退院できます。
陽性となったら再度48時間まってやり直しになるので、かなり元気な状態でも
病院に閉じ込められることになります。

<検査の意味は変化しているの?>

ーー治療法がない中で、それでも検査をする目的を教えてください。

これまでは海外の流行地域への渡航歴や滞在歴のある人や、感染者との
接触者を中心に検査を実施して来ましたが、その目的は封じ込めでした。
国内でヒトからヒトに広がらないようにするために、陽性者を洗い出して
入院させて、初期の段階で芽を摘んでしまおうという考え方だったのです。

しかし、現在はあきらかな渡航歴や滞在歴、患者との接触歴のない感染者が
発生しており、検査の目的が「封じ込め」から重症化しそうな患者
(あるいはすでに重症な患者)を早く見つけて死なせないことに変わって
きています。

COVID-19の患者だということが分かった段階で、試すことが可能な治療法に
ついて検討し、経過を予測しながら、重症度に応じて輸液や酸素療法、
血圧を上げる薬などをつかって生命を維持できるようにサポートします。

軽症な方は殆ど何もしないで治っていきます。

ーー現状で、無症状の人、軽症の人に検査をやる意味は薄いとされて
  いますね。
  検査の目的が変化しているからですね。

封じ込めを試みていた段階が終わりに近づいていますし、陽性と分かっても
治療法(=できること)がないからです。
今は資材や医療スタッフ、時間などの限りある医療資源を重症者のために
優先的に使う必要があります。

今後は病院でも検査ができるように準備が整えられていますが、すべての
病院で実施できるようになるわけではありません。

このような中で無症状あるいは軽症な方にまで検査を拡大すると、
重症な患者さんの検査が後回しになる恐れが生じます。

また検査のための手続きに時間を取られ、重症な患者さんの治療に割く
時間が減ってしまうことに繋がります。

ーー医療スタッフの疲弊にもつながりますね。

ウイルス感染症の検査と聞くと、インフルエンザの迅速検査のように
鼻に綿棒を入れて、30分程度で結果が出てくるような簡便なものを
想像する方が多いかもしれません。

しかし、SARS-CoV-2のPCR検査を行うには、書類の準備や保健所との調整、
結果が出るまでの長い待機時間の間に行われる比較的厳重な感染対策のために
かなりの労力を要します。
対応する保健所や検査センターの職員も同じだと思います。

<広まる陰謀論
   「日本で検査が少ないのは政府が感染者数を少なく見せたいからだ」>

ーー「韓国に比べて検査数が少ないのは日本政府が感染者を少なく
   見せたいからだ」というような陰謀論が広まっています。
   これについてはどうお考えですか?

現場で感じているのは、検査のキャパシティーを増やしているという割には、
重症で本当に検査が必要な人がすぐに検査できない状況があるのは確かだと
思います。
それは検査センターも手一杯で、検体を出したいと言ってもなかなか
受け入れられない実情があるからだと思います。

ですが、やはり必要な患者さんには速やかに検査ができる体制を一刻も早く
整えることは大事だと思います。

ただ、それは軽症の人も含めて全部検査しろということではありません。国ごとに段階や医療体制が異なるので何が適正な検査数なのかを考えるのは難しいです。

韓国は新興宗教団体を中心に短期間で爆発的に広がったという特殊な状況が
あり、今は接触歴を追いながら封じ込めるために検査数が増えていると
考えられます。

韓国のCDC(疾病管理予防センター)のウェブサイトでは、誰から感染
したかという接触歴が書かれていますから、感染者が多数出ていたとしても、
接触歴はまだある程度追える段階なのだろうと想像しています。

一方、日本では、誰から感染したかがわかりづらくなっている段階です。
無症状の人や軽症の人まで韓国並みに検査するのは、意義が少なくなって
いるのです。
検査が必要な人が誰なのか、状況が違うということです。

適正な医療とは何なのかということを考えて、今の段階で無症状の人を
捕まえて、感度がそれほど高くない検査を行えば、あてにならない結果が
どんどん出てきます。

感染した人を全員知りたいのですか? と考えた時に、そのデータを知って
有益なのかという問いに答える必要もあります。
無限に資源があるならやってもいいと思います。も
はやそれは研究となりますが。

SNSでは「サンプリングをしても現状を把握した方がいい」という意見が
流れてくるのですが、今は医療機関にも検査機関にもそんな余裕は
ありません。
限られた資源をどうしたら有効活用できるか考えた時に、8割は軽症で済む
病気だということをまず押さえないといけません。

この病気で今一番力を入れるべきは、高齢者や持病を持っている人が重症化
して亡くなってしまう可能性を限りなくゼロに近づけることです。
限られた医療資源をそこに振り向けなくてはなりません。

安易に検査を広げることは、そこに注げる資源を減らし、かえって国民に
とってマイナスになるかもしれません。

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20200226-00010000-bfj-soci&p=1

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無自覚に「歯を噛み締めている」ことが判明するマンガに反応多数

[「はじめて知った」「意識付けが大事」
    無自覚に「歯を噛み締めている」ことが判明するマンガに反応多数]

(ガジェット通信  2020年2月26日)

何か集中して作業をしている時、無意識のうちに歯を食いしばっていると
いう人、結構いるのではないでしょうか。

二児の母で現在は育休中だというつんちゃさん(@tunchayu)が、
歯茎が痛くて歯科に受診した時のエピソードをマンガにして投稿。
約24000のRTと43000以上の「いいね」を集めて話題になっています。

「噛み締めるクセあるね。自覚ある?」と聞く歯医者さんに、「どこから
噛み締めと言うのでしょう?」と疑問をぶつけるつんちゃさん。
「まず普通に上の歯と下の歯が触れてるじゃないですか」というと、
「うん。それ噛み締めてるね」と断言する歯医者に「えっ」と絶句……。

「いやまだ噛み締めてなくて触れた状態からどれくらい…」と聞く
つんちゃさんに、「うん、上の歯と下の歯は数ミリ離れているのが正しいの。
触れた時点でそれは噛み締めてるの」と答える歯医者。

一瞬の間の後に、お互い爆笑……!

つんちゃさんと同じように「初めて知りました」という人や「数ミリ離すの
難しいんですが……」という声が多かった一方で、
「上顎の骨が異常発達してマウスピース作りました」「意識付けが大事」と
いう複数の経験者からもリプライが寄せられていました。

骨隆起と指摘されて、マウスピースを作ることにしたというつんちゃさんは、
「子どもの時にぽかんと口を開けるなと親に注意され続けてたので、
もっと具体的に“唇は閉じつつも上下の歯の間はあけろ”と教えてほしかった
です」と診断された時の心境を語り、経験者や歯科医療従事者の人が
「大事なこと」だとコメントしてRTしていることについて、「私も最初は
軽い気持ちで笑い話としてツイートしましたが、今は是非皆さんに知って
欲しいと思っています」と述べています。

かみしめ癖は、最近の診療ではTCH(Tooth Contacting Habit)とされ、
顎関節治療を受けられる患者の多くに認められているとのこと。
神経の圧迫や血流障害が起き、歯の知覚過敏症状や歯周病だけでなく、
顎関節の圧迫や肩や首のこりの原因になるとされているので、心当たりの
ある人は要注意です。

https://news.livedoor.com/article/detail/17873397/

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須田亜香里、ステージ立つと唇が真っ赤に・・・金属アレルギー

[須田亜香里、ステージ立つと唇が真っ赤に・・・
                金属アレルギーに「家で泣いていた」]

(デイリースポーツ  2020年2月19日)

SKE48の須田亜香里が19日、日本テレビ系「スッキリ」で、金属アレルギー
症状を明かし、アイドル活動を続けるべきかどうか悩んだ心境を吐露した。

番組では3日間、「アレルギーを考える」と題してアレルギーを特集。

須田は19歳の頃、ステージに立つと突然唇が真っ赤に腫れ、皮がガサガサに
荒れる症状が出たという。

「家ではいつも泣いてたし、親にも当たっちゃったりとかしてました」と
振り返り、アイドルにはむいていなのではと悩んだこともあった。
「(唇が)ガサガサしてるときは、眉毛を切る用のハサミで切ったり、
ピンセットではがせそうなところからはがして血が出たり。赤いグロスで
ごまかした」と言う。

そのうち、唇だけではなくアゴまわりも荒れるように。

原因が分からず「食べ物を気をつけたり、休みの日の使い方も肌をきれいに
見せるためのことに使っているのに、周りからは不摂生と思われたり、
不潔にしてるんじゃないかと思われるのが」ともコメント。

そのうち、金属チェーンがついた衣装を着たり、ブレスレットをつけると
血が出て膿むことがあったこから「アクセサリーに反応でるのかな」と
気づき、金属アレルギーが発覚。
検査の結果「ニッケル、スズ、コバルト、パラジウム」に陽性反応が出た。

マイクにはニッケルとコバルトが使用されていたため、口元に反応が
でてしまった。

「肌荒れもニキビと思ってたが…」と、大人になってからのアレルギーに
戸惑いも見せていた。

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20200219-00000044-dal-ent

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なんと1日50人以上 「インフル死者」が日本で急増する不気味

[なんと1日50人以上 「インフル死者」が日本で急増する不気味]

2/18(火) 11:16配信

(プレジデントオンライン  2020年2月18日)

2016年1463人→2017年2569人→2018年3325人。
ここ数年、インフルエンザで亡くなる人が増えている。
2019年も1~9月の集計で、すでに3000人超。

インフルエンザは、予防のためのワクチン接種が普及し、タミフルなどの
治療薬もある。
しかし、それでも子どもや高齢者を中心に多くの方が亡くなっている。

2019年1月は「1日平均54人」が亡くなっていた。

日本は「米国のインフルの流行推移」にシンクロしている。

詳細は、
https://headlines.yahoo.co.jp/article?a=20200218-00033053-president-soci

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「飛行機も安全でなかった」米国チャーター機内に想定外の感染者

[「飛行機も安全でなかった」=新型肺炎、
                帰国者に想定外の感染者―米メディア]

(時事通信社  2020年2月18日)

 【ニューヨーク時事】
新型コロナウイルスの集団感染が発生したクルーズ船「ダイヤモンド・
プリンセス」から米政府のチャーター機で退避した米国人らの帰国は、
米各メディアも関心を持って取り上げた。

帰国者の一部に感染者が含まれていたため、ニューヨーク・タイムズ
(電子版)は見出しで「感染船を脱出したが、帰国のフライトも安全では
なかった」と伝えている。

米政府は当初、感染者はチャーター機に乗せない方針だった。

しかし、乗客らが下船し搭乗機に向かうバスに乗った際に、帰国予定者のうち
14人にウイルスの陽性反応が出たことが判明。
米政府は14人の帰国を認めた。

同紙によると、感染者は機内の後方に座り、高さ約3メートルの
プラスチックのシートで他の乗客と区切られた。

チャーター機に乗った女性は同紙に「(帰国者に感染者がいることを)
上空に至るまで知らなかった」と説明。

同紙は「(帰国者は)12日間船に閉じ込められた後、必死に避けてきた
病原体の保有者と飛行機を共有することになった」と報じた。

帰国者は米国でも14日間の隔離措置が取られる。

米国に帰国せず船にとどまった男性はFOXニュースに「残って良かった」と
話していた。 

https://news.livedoor.com/article/detail/17835057/

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死者1万人超「米国インフル猛威」は新型コロナかもしれない

[死者1万人超「米国インフル猛威」は新型コロナかもしれない]

(プレジデントオンライン  2020年2月17日)

米国で季節性インフルエンザが猛威をふるい、患者は2600万人以上、
死者は約1万4000人にのぼっている。

だが、一連の情報を発表してきた米疾病対策センター(CDC)が
「インフル症状だった人に新型コロナウイルス検査をする」と発表した。

麻酔科医の筒井冨美氏は、「インフル患者とされた人の中に、相当数の
新型コロナ患者がいる恐れがある」という――。

<インフル患者の中に新型コロナ感染者が相当数含まれる可能性>
世界的に新型コロナウイルス関連のニュースが相次ぐ中、2月14日、
筆者たち医師にとって極めて気になるニュースが飛び込んできた。
それは、米当局が「インフルエンザに似た症状が確認された患者に対し、
新型コロナウイルス検査を開始する」というものである。

筆者は早速、記事のソースであるCDC(米疾病対策センター)ホームページを
確認した。
CDCとは、米国で感染症対策の司令塔となる国立総合研究所である。
感染症対策としてはWHO(世界保健機構)と並ぶ、世界的に信頼できる
組織として医療界では扱われている。

そのCDCが記者会見(2月14日)で、「新型コロナの検査対象を大幅に
見直す」という発表をしたのだ。

日本国内ではそれほど大きく報道されていないが、これはとても重要な意味が
ある。

<米疾病対策センターが「方針転換した」コワい意味>
CDCのウェブページによると、新型コロナウイルスとは「中国発祥の
新規感染症」と扱われており、2月上旬まで検査対象は「『中国への旅行者、
旅行者と濃厚接触者』『発熱もしくは呼吸器症状がある人』の双方の条件を
満たす」であり、2月14日時点での米国内患者数は443人検査したうち
15人だった。

しかしながら、新型コロナは「ウイルスに感染しても無症状期がある」
「無症状患者でも感染力がある」と判明しつつある。

そのため、CDCセンター長は次のように宣言した。
「ロサンゼルス、サンフランシスコ、シアトル、シカゴ、ニューヨークの
5大都市における公衆衛生検査機関で、既存のインフルエンザ監視システムと
協力して、インフルエンザに似た症状を示した患者に対しても、新型コロナ
検査を開始する」

つまり、大量検査体制の確立もあって、CDCは「中国に無関係でも呼吸器
症状があれば検査を行う」と方針転換したわけだ。

<インフル死者1万4000人中どれくらいの新型コロナ感染者がいるのか>
すでに報道されているように米国内では2019-2020年の冬、季節性
インフルエンザが猛威をふるっている。
CDCによれば「患者数2600万人以上、入院者約25万人、死者約1万4000人」
と推定されている。

米国は日本のような皆保険ではなく、医療機関の受診には高い費用が伴う。
「風邪で外来受診すると5万円」レベルの自己負担が一般的であるため、
一般庶民は風邪をひくと「たぶんインフルだな、流行っているし」と
自己判断で自宅療養するケースが多い。

また、職場も「病院受診や診断書は不要、自己申告で病休可能」が主流で
ある。

よって、「2600万人のインフルエンザ患者」という統計の大部分は、
症状のみで判断されている。

症状(特に初期)だけではインフルエンザと新型コロナの区別は困難だ。

インフルエンザの迅速検査キットは簡便性があるが正確性には限界があり、
自己申告のインフルエンザ患者は簡易検査すらされていない可能性が高い。

そして、今回の検査方針転換によって、今までの統計上インフルエンザと
扱われてきた患者の中に、相当数の新型コロナ患者が含まれていたことが
判明する可能性がある。

<米国ではすでに「新型コロナが流行していた」のか?>
その結果次第では「米国では今冬インフルエンザが大流行」と報道されていた
感染症の実態は、「実は新型コロナが以前から流行していた」と覆るかも
しれない。

2月15日に「名古屋市の日本人夫婦がハワイ旅行の後、新型コロナ感染」が
判明しているが、これをその米国での流行のサインではないか、ととらえる
日本人医師さえいる。

日本の新型コロナ対策は、ここへきてようやく「市中感染」を前提とした
ものに移りつつあるが、これまでは「ダイヤモンド・プリンセス号の停留」や
「中国航路の減便」など、「対中国の水際対策」が中心だった。

今後もし、米国で広範囲の感染が確認された場合、「中国関係者のみ排除
しても意味がない」ことはますます明白なものとなるだろう。

実際、2月15日には、和歌山の医療機関で5人の新型コロナ集団感染が
報告されている。
これも中国とは無関係で感染ルートが今のところ不明である。

「潜伏期や無症状患者を考えると、日本国内でも新型コロナの大量検査体制が
確立されたら、中国とは無関係な感染者が多数検出されるはず」と考える
医師は多く、筆者もその一人である。

<アメリカの新型コロナ「感染爆発」なら日本人はどう対処すべきか>
このCDCの調査結果によっては、日本の防疫体制も「水際対策」から
「すでに国内に存在する感染症との闘い」へと、根本的な変更を余儀なく
されそうである。
厚労省の対応はより早急なものが求められるようになる。

後手後手の感が否めない日本の新型コロナ対策だが、個人としてはどのように
防衛すればいいのか。

仮に中国だけでなく、アメリカでも新型コロナ感染者が多数発生し、
「感染爆発」という事態になったとしても、私たち日本人にできる感染症
対策はこれまでと大きな変化はない。
 「こまめな手洗い」
 「マスク(一般用で十分)」
 「症状があれば休んで自宅療養」
 「不要な人混みへの外出を避ける」
これを徹底するしかない。

そして医療者としては、この新型コロナを契機に、いざという時には
職場(学校)ではインターネットを活用した在宅勤務(学習)を、
行政には「オンライン診療」ができる仕組みづくりを考えるべきだと
思っている。


筒井 冨美(つつい・ふみ)
フリーランス麻酔科医、医学博士
本業の傍ら、12年から「ドクターX~外科医・大門未知子~」など
医療ドラマの制作協力や執筆活動も行う。


https://headlines.yahoo.co.jp/article?a=20200217-00033051-president-life


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笠井信輔アナ 血液型がRHマイナスであわや家族崩壊の危機

[がん闘病の笠井信輔アナ 血液型がRHマイナスであわや家族崩壊の危機]

(デイリースポーツ  2020年2月17日)

悪性リンパ腫で闘病している元フジテレビのフリーアナウンサー、
笠井信輔(56)が17日、公式ブログを更新し、血液型がRHマイナスである
ことが判明した時の衝撃をつづっている。

ここ数日、頭痛に悩まされていた笠井はこの日の朝、輸血をすることになり、
「担当の先生に聞くと、抗がん剤の影響で、ヘモグロビンの値が低く
なりすぎていて、その結果、脳に酸素が行きづらくなり頭痛が起きている、
というお話でした」と理由を説明。

ところが予定の時刻になっても血液が届かず、看護師から「笠井さんは
RHマイナスなので、少し時間がかかってるんですね」と説明されたという。

RHマイナスは、日本人では200人に1人とされる希少な血液型。
往年のヒットドラマ「赤い疑惑」では山口(現三浦)百恵さん(引退)が、
RHマイナスのヒロインを演じたことで広まった。

笠井は成人して「はたちの献血」を行ったところ、「あなたはRHマイナス
です」という通知が保健所から届いたといい、「我が家に衝撃が走りました。
『俺は山口百恵なのか!』 しかし、親が受けたショックはそこでは
ありませんでした 父も母もまごうことなき『RHプラス人間』だったの
です。 家の中には不穏な空気が… 俺はいったい誰の子なんだ
『新・赤いシリーズ』ですョ」と、その時、笠井家では微妙なムードに
なったことを振り返った。

翌日、保健所から手紙が届き「RHプラスの両親からも劣勢遺伝として
RHマイナスの子供が生まれます」と説明されていたといい、
「早く言ってよー! 一緒に伝えてよー! 危うく家庭が崩壊するとこ
でした(笑)」と、家族の危機を危ういところで回避したことを回想。

「実は3人の息子たちの中に、私と同じ血液型でRHマイナスの子が
いるんです」とも明かし、「生まれた瞬間、親孝行なんですよ」と
つづっている。

https://news.livedoor.com/article/detail/17832316/

[Rh(D)不適合妊娠]

母親がRh-で父親がRh+の場合に起きる可能性があります。

母親がRh-の母親がRh+の児を妊娠すると、妊娠・分娩時に胎児の血液が
母体に流入した際に、Rh因子・D抗原が母体に流入することになります。

胎児のD抗原に対する母親の抗D抗体が産生されます。

産生された抗D抗体は、次回の妊娠時に胎児に移行し、胎児がRh+であれば
胎児の赤血球と結合し、抗原抗体反応によって胎児の赤血球が壊れます。

すなわち、初回の妊娠・出産時には問題がなく、2回目の妊娠・出産時に
問題が起こる可能性があります。


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